Рекомендации по ведению пациентов с герпетическим кератитом/кератоувеитом затяжного течения: от проблем к решению

Цель: выявить проблемы, способствующие развитию затяжного течения герпетических кератитов/кератоувеитов и предложить пути их решения (с учетом результатов вирусологического обследования методом ПЦР).

Пациенты и методы. Под наблюдением находилась группа пациентов (n = 90) с герпетическими кератитами/кератоувеитами затяжного течения. Биологические секреты (слеза, слюна, сыворотка крови и моча) пациентов исследованы на наличие ДНК вируса простого герпеса (ВПГ), вируса варицелла-зостер (ВВЗ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ), герпесвируса человека 6-го типа (ГВЧ-6), герпесвируса человека 7-го типа (ГВЧ-7) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).  Противогерпетическая терапия включала системное пероральное использование селективных аналогов нуклеозидов (АН) — валацикловира и фамцикловира в суточных дозах 2–3 и 1,5 г соответственно. Местная терапия включала инстилляции мидриатиков (по необходимости), нестероидных противовоспалительных средств, антибактериальных препаратов. Репаративная терапия заключалась в применении бесконсервантных инстилляций препарата ХИЛОПАРИН-КОМОД® и глазной мази ПАРИН-ПОС®.

Результаты. Клиническая картина герпетических кератитов/кератоувеитов была представлена поверхностными формами — 22 случая, глубокими формами — 68 случаев. Положительные результаты определения ВПГ получили у 34,6 % обследованных. ВВЗ выявлен в 21 случае (28 %), ЦМВ — у 14,6 %, ВЭБ — в 28 случаях (37,3 %), ГВЧ-6 — в 37 случаях (49,3 %). Генетический материал ГВЧ-7 обнаружен у 32 % обследованных. Результаты ПЦР исследования определили назначение адекватных доз АН, что привело к купированию симптоматики в 100 % наблюдений. Активная репаративная терапия способствовала полной стойкой эпителизации на фоне системного применения АН во всех случаях в пределах 4 недель от момента обращения.

Заключение. Результаты ПЦРобследования на продукцию герпетических вирусов в слезе/слюне/крови/моче являются решающим фактором для подтверждения этиологии кератита/кератоувеита, а также определяют назначение адекватных (повышенных) доз аналогов нуклеозидов согласно рекомендуемым схемам приема вплоть до достижения ремиссии. Препараты местной терапии должны применяться по принципу «необходимого минимума». Терапевтическая схема при герпетическом кератите/кератоувеите уже в активной
стадии должна включать местные препараты с репаративным эффектом, способствующие достижению стойкой эпителизации.

1. Robert P.Y., Traccard I., Adenis J.P., Denis F., Ranger‑Rogez S. Multiplex detection of herpesviruses in tear fluid using the “stair primers” PCR method: prospective study of 93 patients. Journal of medical virology. 2002;66(4):506–511.

2. Миронкова Е.А., Демкин В.В., Слепова О.С., Садохина Т.С., Макаров П.В., Кугушева А.Э. Диагностика и роль ВГЧ‑6 инфекции при кератопластике высокого риска. Российский офтальмологический журнал. 2012;5(3):30–34.

3. Wilhelmus K.R., Dawson C.R., Barron B.A., Bacchetti P., Gee L., Jones D.B., Kaufman H.E., Sugar J., Hyndiuk R.A., Laibson P.R., Stulting R.D., Asbell P.A. Risk factors for herpes simplex virus epithelial keratitis recurring during treatment of stromal keratitis or iridocyclitis. Herpetic Eye Disease Study Group. The British journal of ophthalmology. 1996;80(11):969–972. DOI: 10.1136/bjo.80.11.969

4. Kaye S.B., Baker K., Bonshek R., Maseruka H., Grinfeld E., Tullo A., Easty D.L., Hart C.A. Human herpesviruses in the cornea. The British journal of ophthalmology. 2000;84(6):563–571. DOI: 10.1136/bjo.84.6.563

5. Meyers‑Elliott R.H., Chitjian P.A. Immunopathogenesis of corneal inflammation in herpes simplex virus stromal keratitis: role of the polymorphonuclear leukocyte. Investigative ophthalmology and visual science. 1981;20(6):784–798.

6. Cao T., Xing Y., Yang Y., Mei H. Correlation between matrix metalloproteinase expression and activation of the focal adhesion kinase signaling pathway in herpes stromal keratitis. Experimental and therapeutic medicine. 2014;7(1):280–286. DOI: 10.3892/etm.2013.1407

7. Майчук Д.Ю., Лошкарева А.О., Малышева З.Г. Сравнительный анализ эффективности применения богатой тромбоцитами плазмы изолированно или в сочетании с 0,01 % сульфатированными гликозаминогликанами у пациентов с хроническими нарушениями эпителизации роговицы герпесвирусной этиологии. Офтальмохирургия. 2017;4:73–79. DOI: 10.25276/0235‑4160‑2017‑4‑73‑79

8. Александрова О.И., Околов И.Н., Хорольская Ю.И., Панова И.Е., Блинова М.И. Влияние нестероидных противовоспалительных глазных капель на клетки эпителия роговицы и конъюнктивы человека в условиях in vitro. Офтальмология. 2017;14(3):251–259. DOI: 10.18008/1816‑5095‑2017‑3‑251‑259

9. Александрова О.И., Околов И.Н., Хорольская Ю.И., Панова И.Е., Блинова М.И. Возможности клеточных технологий для рациональной фармакотерапии глазных патологий. Современные технологии в офтальмологии. 2017;7:5–7.

10. Тахтаев Ю.В., Хинтуба Т.С., Околов И.Н., Хорольская Ю.И., Александрова О.И., Блинова М.И. Количественная и качественная оценка цитотоксичности антибактериальных глазных капель фторхинолонового ряда in vitro. Вестник образования и развития науки Российской академии естественных наук. 2016;2:83–90.

11. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично‑конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). СПб.: «Левша. Санкт‑Петербург»; 2003.

12. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Семенова Т.Б. Клиника, диагностика и терапия герпетического кератита современном этапе: три грани одной проблемы. Российский офтальмологический журнал. 2017;10(1):90–97.

13. Rousseau A., Boutolleau D., Titier K., Bourcier T., Chiquet C., Weber M., Colin J., Gueudry J., M’Garrech M., Bodaghi B., Burrel S., Agut H., Deback C.; HEDGOF (Herpes Eye Disease Group of France), Labetoulle M. Recurrent herpetic keratitis despite antiviral prophylaxis: A virological and pharmacological study. Antiviral research. 2017;146:205–212. DOI: 10.1016/j.antiviral.2017.09.013

14. Frings A., Schargus M. Recovery From Amiodarone‑Induced Cornea Verticillata by Application of Topical Heparin. Cornea. 2017 Nov;36(11):1419–1422. DOI: 10.1097/ICO.0000000000001306.

15. Кондашевская М.В. Роль гепарина в иммунных, воспалительных и репаративных процессах. Клиническая и экспериментальная морфология. 2012;4:62–69.

16. Ito J., Harada N., Nagashima O., Makino F., Usui Y., Yagita H., Okumura K., Dorscheid D.R., Atsuta R., Akiba H., Takahashi K. Wound‑induced TGF‑β1 and TGF‑β2 enhance airway epithelial repair via HB‑EGF and TGF‑α. Biochemical and biophysical research communications. 2011;19;412(1):109–114. DOI: 10.1016/j.bbrc.2011.07.054

17. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Клещева Е.А., Мезенцева М.В. Новые свойства слезозаместителя, содержащего гепарин, в условиях in vitro (потенциальный противовирусный и противовоспалительный эффект). Офтальмология. 2018;15(2):182–188. DOI: 10.18008/1816‑5095‑2018‑2‑182‑188

18. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. М.: Медицина, 1994.

19. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.; 1981.

20. Яни Е. В., Селиверстова К. Е. Консервативное лечение нейротрофических кератитов. Медицинский совет. 2017;5:162–166. DOI: 10.21518/2079‑701X‑2017‑5‑162‑166

21. Каспарова Е.А., Собкова О.И., Каспарова Е.А., Федоров А.А., Каспаров А.А. Лечебная кератопластика при гнойных язвах роговицы, развившихся на фоне нейротрофического кератита и паралитического лагофтальма. Вестник офтальмологии. 2017;133(5):32–37. DOI: 10.17116/oftalma2017133532‑37

22. Гулиева М.Г. Сравнительный анализ эффективности применения мягких контактных линз при лечении герпетических нейротрофических язв роговицы. Офтальмология (Аz.) 2016;1(20):58–62.

23. Holland E.J., Schwartz G.S. Classification of herpes simplex virus keratitis. Cornea. 1999;18(2):144–154. DOI: 10.1097/00003226‑199903000‑00002

24. Sacchetti M., Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis. Clinical ophthalmology. 2014;8:571–579. DOI: 10.2147/OPTH.S45921.