Клинико-функциональные результаты комбинированного хирургического лечения пациента с кератоконусом: опыт 10-летнего наблюдения

Актуальность. Вопреки развитию современных технологий послойной кератопластики кератоконус (КК) остается одним из наиболее частых показаний к сквозной кератопластике (СКП). Однако прозрачного приживления донорской ткани недостаточно для достижения высокой остроты зрения. Актуальной проблемой остается послеоперационный астигматизм. В связи с этим в 2015 году нами был предложен способ интраоперационной профилактики посткератопластического астигматизма.
Цель: представить отдаленные клинико-функциональные результаты лечения пациента с КК после проведения СКП с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат.
Пациент и методы. Пациент впервые обратился в клинику в 2012 году с миопией высокой степени (МВС) в анамнезе и жалобами на снижение остроты зрения (ОЗ) на оба глаза. Пациенту была выполнена комплексная первичная диагностика, по результатам которой был поставлен диагноз: МВС, КК 3–4 стадии обоих глаз. В 2012 году на OD была выполнена СКП, в 2015 году на OS — СКП с фемтосекундным сопровождением и одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат. В 2023 году на обоих глазах выполнили факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) с имплантацией: OD — торической интраокулярной линзы (тИОЛ); OS — монофокальной асферичной ИОЛ.
Результаты. Спустя 12 лет (OD) и 10 лет (OS) наблюдения после проведения многоэтапного хирургического лечения на обоих глазах — трансплантат прозрачный, ИОЛ в правильном положении; на OS интрастромальное кольцо в правильном положении, адаптировано в строме. ОЗ составила OD = 0,9 н/к; OS = 1,0, при этом величина астигматизма по данным кератотопографии на OS составила –0,9D, на OD -3,2D.
Заключение. Данный клинический случай демонстрирует отдаленные клинико-функциональные результаты, при которых на сроке наблюдения более 10 лет отмечается отсутствие дислокации интрастромального кольца и реакции со стороны трансплантата, стабильное положение ИОЛ и минимальные значения астигматизма. Проведение СКП с одномоментной имплантацией разомкнутого кольца в трансплантат является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с КК.

1. Vought R, Greenstein SA, Gelles J, Hersh PS. The Pathophysiology of Keratoconus. Cornea. 2025 Feb 1;44(2):137–143. doi: 10.1097/ICO.0000000000003585.

2. Santodomingo-Rubido J, Carracedo G, Suzaki A, Villa-Collar C, Vincent SJ, Wolffsohn JS. Keratoconus: An updated review. Cont Lens Anterior Eye. 2022 Jun;45(3):101559. doi: 10.1016/j.clae.2021.101559.

3. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620–627. doi: 10.1016/s0002-9394(02)02220-1.

4. Mastropasqua L. Collagen cross-linking: when and how? A review of the state of the art of the technique and new perspectives. Eye Vis (Lond). 2015 Nov 29;2:19. doi: 0.1186/s40662-015-0030-6.

5. Ozgurhan EB, Akcay BI, Kurt T, Yildirim Y, Demirok A. Accelerated Corneal Collagen Cross-Linking in Thin Keratoconic Corneas. J Refract Surg. 2015 Jun;31(6):386–390. doi: 10.3928/1081597X-20150521-11.

6. Deshmukh R, Hafezi F, Kymionis GD, Kling S, Shah R, Padmanabhan P, Sachdev MS. Current concepts in crosslinking thin corneas. Indian J Ophthalmol. 2019 Jan;67(1):8–15. doi: 10.4103/ijo.IJO_1403_18.

7. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, Baiocchi S, Marigliani D, Caporossi T. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg. 2013 Aug;39(8):1157–1163. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.03.026.

8. Vinciguerra P, Rosetta P, Legrottaglie EF, Morenghi E, Mazzotta C, Kaye SB, Vinciguerra R. Iontophoresis CXL With and Without Epithelial Debridement Versus Standard CXL: 2-Year Clinical Results of a Prospective Clinical Study. J Refract Surg. 2019 Mar 1;35(3):184–190. doi: 10.3928/1081597X-20190128-01.

9. Beckman KA. Epithelium-on Corneal Collagen Cross-Linking with Hypotonic Riboflavin Solution in Progressive Keratoconus. Clin Ophthalmol. 2021 Jul 7;15:2921–2932. doi: 10.2147/OPTH.S318317.

10. Анисимов СИ, Анисимова СЮ, Мистрюков АС. Персонализированный (локальный) УФ-кроссслинкинг в лечении кератоконуса и эктазий роговицы. Офтальмология. 2017;14(3):195–199.

11. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012 Sep;119(9):1777–1784. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.03.038.

12. Coskunseven E, Jankov MR 2nd, Grentzelos MA, Plaka AD, Limnopoulou AN, Kymionis GD. Topography-guided transepithelial PRK after intracorneal ring segments implantation and corneal collagen CXL in a three-step procedure for keratoconus. J Refract Surg. 2013 Jan;29(1):54–58. doi: 10.3928/1081597X-20121217-01.

13. Rocha G, Ibrahim T, Gulliver E, Lewis K. Combined Phototherapeutic Keratectomy, Intracorneal Ring Segment Implantation, and Corneal Collagen Cross-Linking in Keratoconus Management. Cornea. 2019 Oct;38(10):1233–1238. doi: 10.1097/ICO.0000000000002073.

14. Измайлова СБ, Авраменко СА. Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов как возможность ремоделирования изменеенной роговицы при асимметричных кератоконусах различного генеза. Офтальмология. 2010;3:83–88.

15. Park SE, Tseng M, Lee JK. Effectiveness of intracorneal ring segments for keratoconus. Curr Opin Ophthalmol. 2019 Jul;30(4):220–228. doi: 10.1097/ICU.0000000000000582.

16. Daxer A, Ettl A, Hörantner R. Long-term results of MyoRing treatment of keratoconus. J Optom. 2017 Apr-Jun;10(2):123–129. doi: 10.1016/j.optom.2016.01.002.

17. Калинников ЮЮ, Иошин ИЭ, Григорян АР, Беззаботнов АИ. Клинико-функциональные результаты использования кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов при кератоконусе. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2017;2:31–38.

18. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2002 Nov;28(11):1947–1951. doi: 10.1016/s0886-3350(02)01495-5.

19. Осипян ГА, Шелудченко ВМ, Храйстин Х. Современные хирургические методы лечения кератэктазий. Вестник офтальмологии. 2019;135(2):138–143.

20. van Dijk K, Liarakos VS, Parker J, Ham L, Lie JT, Groeneveld-van Beek EA, Melles GR. Bowman layer transplantation to reduce and stabilize progressive, advanced keratoconus. Ophthalmology. 2015 May;122(5):909–917. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.12.005.

21. Оганесян ОГ, Гетадарян ВР, Макаров ПВ, Ашикова ПМ, Игнатьева НЮ. Сравнительный анализ результатов трансплантации боуменового слоя без и после кросслинкинга при прогрессирующем кератоконусе Офтальмологические ведомости. 2020;13(1):17–27.

22. Hwang S, Chung TY, Han J, Kim K, Lim DH. Corneal transplantation for keratoconus in South Korea. Sci Rep. 2021 Jun 15;11(1):12580. doi: 10.1038/s41598-021-92133-y.

23. Mohammadpour M, Heidari Z, Hashemi H. Updates on Managements for Keratoconus. J Curr Ophthalmol. 2017 Dec 6;30(2):110–124. doi: 10.1016/j.joco.2017.11.002.

24. Anshu A, Li L, Htoon HM, de Benito-Llopis L, Shuang LS, Singh MJ, Tiang Hwee TD. Long-Term Review of Penetrating Keratoplasty: A 20-Year Review in Asian Eyes. Am J Ophthalmol. 2021 Apr;224:254–266. doi: 10.1016/j.ajo.2020.10.014.

25. Kelly TL, Williams KA, Coster DJ; Australian Corneal Graft Registry. Corneal transplantation for keratoconus: a registry study. Arch Ophthalmol. 2011 Jun;129(6):691–697. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.7.

26. Raecker ME, Erie JC, Patel SV, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Long-term keratometric changes after penetrating keratoplasty for keratoconus and Fuchs Endothelial dystrophy. Am J Ophthalmol. 2009 Feb;147(2):227–233. doi: 10.1016/j.ajo.2008.08.001.

27. Swinger CA. Postoperative astigmatism. Surv Ophthalmol. 1987 Jan-Feb;31(4):219–248. doi: 10.1016/0039-6257(87)90023-3.

28. Krachmer JH, Fenzl RE. Surgical correction of high postkeratoplasty astigmatism. Relaxing incisions vs wedge resection. Arch Ophthalmol. 1980 Aug;98(8):1400–1402. doi: 10.1001/archopht.1980.01020040252007.

29. Riau AK, Liu YC, Yam GHF, Mehta JS. Stromal keratophakia: Corneal inlay implantation. Prog Retin Eye Res. 2020 Mar; 75:100780. doi: 10.1016/j.preteyeres.2019.100780.

30. Мороз ЗИ, Токмакова АН, Волкова ОС. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса. Офтальмохирургия. 2015;4:70–77.

31. Donoso R, Díaz C, Villavicencio P. Resultados a largo plazo de lasik para ametropía residual en queraplastia penetrante en pacientes con queratocono [Long-term results of lasik refractive error correction after penetrating keratoplasty in patients with keratoconus]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2015 Jul;90(7):308–311. Spanish. doi: 10.1016/j.oftal.2014.11.009.

32. Бикбов ММ, Оренбуркина ОИ, Усубов ЭЛ, Нуриев ИФ. Интраокулярная коррекция аметропии при кератоконусе. Вестник офтальмологии. 2020;136(5):123–128.

33. Szczotka-Flynn L, McMahon TT, Lass JH, Sugar J, Weissman BA, Stiegemeier MJ, Reinhart WJ. Late-stage progressive corneal astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye Contact Lens. 2004 Apr;30(2):105–110. doi: 10.1097/01.icl.00000118526.35929.0f. PMID: 15260360.

34. Калинников ЮЮ, Иошин ИЭ, Григорян АР. Имплантация интрастромального роговичного кольца в коррекции роговичного астигматизма высокой степени после передней послойной глубокой кератопластики. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2015;4:30–34.

35. Калинников ЮЮ, Леонтьева ГД, Селифанов ЮВ, Беззаботнов АИ, Задорожный СВ. Способ проведения кератопластики (варианты). Патент RU 2589633, 10.07.2016.

36. Калинников ЮЮ, Калинникова СЮ, Динь ТХА, Рагимова ЛФ. Хирургическая техника кератопластики с одномоментной имплантацией цельного или разомкнутого кольца в трансплантат. Вестник офтальмологии. 2023;139(4):71–81.

37. Ting DSJ, Rana-Rahman R, Chen Y, Bell D, Danjoux JP, Morgan SJ, Ghosh S, Baylis O. Effectiveness and safety of accelerated (9 mW/cm2) corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: a 24-month follow-up. Eye (Lond). 2019 May;33(5):812–818. doi: 10.1038/s41433-018-0323-9.

38. Паштаев НП, Зотов ВВ. Сравнительный анализ отдаленных результатов стандартного и локального фемтокросслинкинга у больных с прогрессирующим кератоконусом. Вестник Оренбургского государственного университета. 2014;12(173):248–251.

39. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009 Sep;25(9):S812–5818. doi: 10.3928/1081597X-20090813-10.

40. Измайлова СБ, Малюгин БЭ, Сахнов СН, Комарова ОЮ, Яркин ДА, Малышев ИС. Десятилетний опыт применения оригинального алгоритма хирургического лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса. Офтальмохирургия. 2021;3:28–39.

41. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J Cataract Refract Surg. 2000 Aug;26(8):1117–1122. doi: 10.1016/s0886-3350(00)00451-x.

42. Nanavaty MA, Vijjan KS, Yvon C. Deep anterior lamellar keratoplasty: A surgeon’s guide. J Curr Ophthalmol. 2018 Jul 10;30(4):297–310. doi: 10.1016/j.joco.2018.06.004.

43. Malyugin BE, Belodedova A, Antonova O, Gelyastanov A, Tuuminen R, Levinger E, Achiron A, Knyazer B. Clinical comparison of manual and laser-cut corneal tunnel for intrastromal air injection in femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty (DALK). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023 Jan;261(1):185–191. doi: 10.1007/s00417-022-05765-9.

44. Farid M, Rostov AT. Femtosecond laser deep lamellar keratoplasty. Indian J Ophthalmol. 2022 Oct;70(10):3669–3672. doi: 10.4103/ijo.IJO_391_22.

45. Blériot A, Martin E, Lebranchu P, Zimmerman K, Libeau L, Weber M, Vabres B, Orignac I. Comparison of anatomic and functional results between Z6 femtosecond laser assisted and manual trephination in deep anterior lamellar keratoplasty for advanced keratoconus [French version]. J Fr Ophtalmol. 2017 Sep;40(7):571–579 (In French). doi: 10.1016/j.jfo.2017.01.013.

46. Asena L, Altınörs DD. Visual Rehabilitation After Penetrating Keratoplasty. Exp Clin Transplant. 2016 Nov;14(Suppl 3):130–134.

47. Юсеф ЮН, Осипян ГА, Аверич ВВ, Будникова ЕА, Абаев АЗ. Возможности контактной коррекции после кератопластики. Вестник офтальмологии. 2024;140(4):98–103.

48. Малюгин БЭ, Токмакова АН, Каримова АН. Отдаленные результаты лазерной коррекции астигматизма после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом. Практическая медицина. 2017;9:128–132.

49. Альноелати-Альмасри МА, Стебнев ВС. Торические интраокулярные линзы: исторический обзор, отбор пациентов, расчет иол, хирургическая техника, клинический исход и осложнения. Национальная ассоциация ученых (Нау). 2021;36:1.

50. Синицын МВ, Терентьева АЕ, Толмачева ТГ, Поздеева НА. Коррекция астигматизма после сквозной кератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера. Офтальмохирургия. 2022;1:20–25.

51. Coskunseven E, Kymionis GD, Talu H, Aslan E, Diakonis VF, Bouzoukis DI, Pallikaris I. Intrastromal corneal ring segment implantation with the femtosecond laser in a post-keratoplasty patient with recurrent keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007 Oct;33(10):1808–1810. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.05.042.