Целевой уровень внутриглазного давления в оценке гипотензивной эффективности антиглаукомных операций

В обзоре дается описание критериев оценки эффективности гипотензивных вмешательств, из которых ведущим является уровень офтальмотонуса. Упоминая первые источники концепции толерантного давления, автор анализирует эволюцию взглядов на проблему переносимости офтальмотонуса и понятие целевого давления. Описаны индивидуальные нормативы внутриглазного давления и их роль в оценке результатов хирургии. Приведены классификации гипотензивного эффекта антиглаукомных операций, градации целевого давления, в зависимости от стадии нейропатии, и статистические правила изложения результатов исследований. Существующие разногласия привели Всемирную Глаукомную Ассоциацию (ВГА) в 2009 году к необходимости написания руководства по принципам проведения исследований по хирургии глауком, которые в настоящее время рекомендованы для выполнения современных работ. Оценка адекватного снижения офтальмотонуса стала краеугольным камнем этой работы, однако на основе анализа вышеуказанных исследований, приведены свои рекомендации. Предлагается 2 метода оценки эффективности операции, исходя из достижения условного целевого уровня Ро для каждой стадии заболевания: по уровню Ро и по снижению от исходного ВГД в процентах. Три последних десятилетия ознаменовались появлением новых малоинвазивных методов пролонгации гипотензивного эффекта вмешательства. К ним относят удаление ранее наложенных съемных швов на склеральный лоскут, лазерный сутуролизис склеральных швов (как съемных, так и постоянных), Nd:YAG-лазерная десцеметогониопунктура (для так называемых непроникающих вмешательств), нидлинг фильтрационной подушки и субсклерального пространства в ранние и поздние сроки после операции. Применение данных методик позволило существенно повысить отдаленный эффект операций до 96,7 %. Частота послеоперационных хирургических процедур или медикаментозного лечения становится первичным показателем исхода операций. В качестве вторичного показателя эффективности, в свою очередь, выбирают частоту полного и признанного успеха. За исходный уровень ВГД, так называемый «baseline», после серии дискуссий, был принят показатель офтальмотонуса на максимальной медикаментозной терапии в предоперационном периоде. Немаловажным критерием эффективности также является применение медикаментозной терапии. Следует указывать число применяемых действующих веществ (аналогов простагландинов, бета-блокаторов и т. д.). На трактовку результатов хирургии существенное влияние оказывает выбор статистического метода визуализации результатов. Обязательным минимумом считается представление гипотензивного эффекта с помощью анализа выживаемости Каплан-Мейера, диаграммы рассеяния и коробчатой диаграммы.

1. Chandler PA. Long-term results in glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol. 1960; 49: 221‑246.

2. Singh K., Spaeth G., Zimmerman T., Minckler D. Target pressure — glaucomatologists’ holey grail. Ophthalmology. 2000; 107 (4): 629‑630

3. Armaly M. Ocular pressure and visual fields: a ten years follow-up study. Arch. Ophthalmol. 1969; 81: 25‑40.

4. Vodovozov А. М. [Tolerate and intolerate intraocular pressure in glaucoma]. Tolerantnoe i intolerantnoe vnutriglaznoe davlenie pri glaukome. Volgograd: BI Volgograd, 1991; 160 p. (in Russ.).

5. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glaucoma, 2nd edn., Savona, Italy: Editrice Dogma SRL, 2003.

6. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3rd edn., Savona, Italy: Editrice Dogma SRL, 2008.

7. European Glaucoma Society, Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th edn., Savona, Italy: PubliComm, 2014.

8. 2011‑2012 Basic and Clinical Science Course, Section 10: Glaucoma., American Academy of Ophthalmology, 2011.

9. Shmyryova V. F., Shmeleva-Demir O. A., Mazurova Yu. V. [Determination of an individually endurable intraocular pressure (pressure of target) in primary glaucoma]. K opredeleniyu individual’no-perenosimogo vnutriglaznogo davleniya (davleniya tseli) pri pervichnoy glaukome. [Annals of Ophthalmoljgy]. Vestnik oftal’mologii. 2003; 119 (6): 3. (in Russ.).

10. Fokin V. P., Balalin C. V. [Definition of target intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma]. Opredelenie tselevogo vnutriglaznogo davleniya u bol’nykh pervichnoy otkrytougol’noy glaukomoy. [Glaucom]. Glaukoma. 2007; 6 (4):16‑20. (in Russ.).

11. Avetisov S. E., Mamikonyan V. R., Kazaryan E. E., Shmeleva-Demir O. A., Galoyan N. S., Maruzova Yu. V., Tatevosyan A. A., Ryzhkova E. G. [Results of clinical evaluation of a new screening method for determining the individual normal level of intraocular pressure]. Rezul’taty klinicheskoy otsenki novogo skriningovogo metoda opredeleniya individual’noy normy vnutriglaznogo davleniya. Vestnik oftal’mologii. [Annals of Ophthalmoljgy]. Vestnik oftal’mologii. 2010; 121 (2): 5‑7. (in Russ.).

12. Goldmann H. Glaucoma. — Tr. 2. — Conf. New Jersey, 1957. — P. 166‑169.

13. Hollows F. C., Graham P. A. Intraocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a defined population. Br. J. Ophthalmol. 1966; 50:570‑586.

14. Armaly M. F. On the distribution of applanation pressure. I. Statistical features and the effect of age, sex, and family history of glaucoma. Arch. Ophthalmol. 1965; 73:11‑18.

15. Anderson D. R., Grant W. M. Influence of position on intraocular pressure. Invest. Ophthalmol. 1970; 12:204‑212.

16. Weinreb R. N. Glaucoma Surgery: Open Angle Glaucoma. Kugler Pubns B V (Medical); 2005.

17. Nesterov A. P. [Glaucoma]. Glaucoma. Moscow, Medicine, 1995. 256 p. (in Russ.).

18. 18. Alexeev V. N., Egorov Е. А., Martinova Е. B. [About the distribution of levels of intraocular pressure in the normal population]. O raspredelenii urovney vnutriglaznogo davleniya v normal’noy populyatsii. [Clinical Ophthalmology]. Klinicheskaya oftal’mologiya 2001; 1 (2): 38‑40. (in Russ.).

19. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group. Five-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. Am. J. Ophthalmol. 1996; 121 (4): 349‑366.

20. Investigators TA. The Advanced Glaucoma Interventional Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am. J. Ophthalmol. 2000; 130 (4): 429‑440.

21. Shaarawry T. M. et al. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. Kugler Publications, 2009.

22. Bettin P., Khaw P. T., Bandello F. Glaucoma Surgery. S. Karger, 2012.

23. Breusegem C., Spielberg L., Van Ginderdeuren R., Vandewalle E. et. al. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory drug or steroid and outcomes after trabeculectomy: a randomized controlled trial. Ophthalmology. 2010; 117 (7): 1324‑1330.