К вопросу о рациональном ведении пациентов с острым кератоконусом

Острый кератоконус является частым и тяжелым осложнением у больных с далекозашедшей стадией кератоконуса при прогрессирующем течении (не менее чем у 30 %). Возникновение острого отека роговицы при развитых случаях прогрессирующих кератэктазий обозначается как острый гидропс (Hydrops Corneae) и после кератоконуса наиболее часто возникает на фоне прогрессирования пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы. Самый распространенный ошибочный диагноз при гидропсе роговицы — дисковидный герпетический кератит и острый бактериальный кератит. За последние 5 лет мы наблюдали и проводили лечение 126 больных (129 глаз) с Hydrops Corneae: 124 пациента
имели острый кератоконус и 2 — острый гидропс на фоне пеллюцидной маргинальной дегенерации роговицы. Мужчин было 79, женщин 47. Возраст больных колебался от 16 до 63 лет. Пациенты с острым кератоконусом представляли особую и отягощенную группу больных — имели место системные аллергические заболевания (нейродермит и различные виды атопии — у 48 пациентов), синдром Дауна (у — 16), психические заболевания (у — 19), у многих отмечена привычка сильного потирания глаз, а прогрессирование кератоэктазии шло более быстрыми темпами. В 7 случаях острый кератоконус развился на фоне беременности. Отмечено три случая рецидива острого кератоконуса: у одной больной (с синдромом Дауна) через три года, у одного больного с тяжелым нейродермитом через 5 лет и у одного больного — через 20 лет (острый кератоконус, имевший место в первый раз, зафиксирован в выписном эпикризе). У трех пациентов наблюдали возникновение билатерального острого кератоконуса — на обоих глазах с разницей возникновения в 2‑3 недели. При остром кератоконусе большое значение имеет площадь возникшего отека роговицы. Мы разделяли острый кератоконус по площади отека на частичный — 6 мм и менее (52 глаза), субтотальный — более 7 мм (56 глаз) и тотальный — 10 мм и более (21 глаз). В исходе острого кератоконуса отмечено полное исчезновение отека роговицы и возникновение грубого локального рубца роговицы, проходящего через все ее слои, при биомикроскопии четко просматривалась зона разрыва десцеметовой оболочки — «fish mouth». В холодном периоде рефракционная сквозная кератопластика (СКП) проведена нами на 73 глазах. Перфорация роговицы, даже при угрожающем истончении роговицы, происходит редко: мы наблюдали всего в 4 случаях, и в 1 случае отмечено десцеметоцеле с угрозой перфорации. В 4 случаях была проведена субтотальная СКП, в 1 случае — ушивание линейной перфорации узловыми швами. При проведении СКП в остром периоде часто наблюдается осложненный послеоперационный период. Консервативная терапия, включающая в себя, главным образом, использование местных глюкокортикоидных препаратов (инстилляции и инъекции) в комбинации с антибиотиками по убывающей схеме в течение 2‑3 месяцев, а также эпителизирующих и кератопротекторных препаратов (Корнерегель, Хилопарин-Комод, Вит-А-Пос), обеспечивает более быстрое купирование процесса и наиболее полноценную реабилитацию больных. Существует множество противоречивых подходов к ведению больных, но мы, на основании многолетнего опыта, рекомендуем проводить сквозную кератопластику после полного купирования процесса за исключением случаев перфорации роговицы.

1. Loskutov I., Zolotorevskiy A., Larionov E., Zolotorevskiy K., Agafonova A., Shipunova A. [The treatment of acute corneal hydrops by subtotal penetrating keratoplasty. Clinical case]. Klinicheskij sluchaj lechenija ostrogo oteka rogovicy metodom skvoznoj subtotal’noj keratoplastiki. [Ophthalmology in Russia]. Oftalmologija 2014;11 (2):70‑74 (in Russ.).

2. Abugova T. D. [Keratoconus]. Keratokonus Glaz [Eye]. 1998;3:12‑14 (in Russ.).

3. Grigoryan A. V., Toropygin S. G.,Chashchina E. S. [Etiology and pathogenesis various forms cornea / s ectasia. Literature review]. Jetiologija i patogenez razlichnyh form jektazii rogovicy. Obzor literatury. [Cataract and refractive surgery]. Kataraktalnaja i refrakcionnaja hirurgija 2012;12: (4):11‑15. (in Russ.).

4. Slonimskiy Y. B., Gerasimov A. S. [Refractive penetrating keratoplasty]. Refrakcionnaja skvoznaja peresadka rogovicy. Moscow1992.p.43‑45. (in Russ.).

5. Slonimskiy Y. B., Slonimskiy A. Y. [Corneal diseases. Clinical ophthalmology manual]. Rukovodstvo po klinicheskoi oftalmologii. ed by A. F. Brovkina and Y. S. Astakhov. Publishing house «Medical information agency», Chapter 4, p.266‑273., Moscow, 2014. (in Russ.).

6. Bikbova G. M., Bikbov M. M. [Epikeratoplasty in treatment of hydrops keratoconus]. Jepikeratoplastika v lechenii ostrogo keratokonusa. Materials of scientific conference with international participation «Modern methods of diagnosis and treatment in corneal and scleral diseases». Moscow, 2007;2:10‑13. (in Russ.).

7. Tuft S. I., Moodaley L. C., Gregory M. et al. Prognostic factors for the progression of keratoconus. Ophthalmology 1994;.101 (3):439‑447.

8. Tuft S. J., Gregory W. M., Buckley R. J. — Acute corneal hydrops in keratoconus. Ophthalmology 1994; 101: 1738‑1744.

9. Rowson N. J., Dart J. K. G., Buckley R. J. Corneal neovascularization in acute hydrops. Eye 1992; 6: 404‑406.

10. Jacoby B., Reed J., Cashwell L. F. Malignant glaucoma in a patient with Down^ s syndrome and corneal hydrops. Am J Ophthalmol 1990; 110:434‑435.

11. McClellam K. A., Billson F. A. — Spontaneous onset of ciliary block glaucoma in acute hydrops in Down^ s syndrome. Austr NZ J Ophthalmol 1988; 16: 325.

12. Ingraham H. J., Donnenfeld E. D., Perry H. D. — Keratoconus with spontaneous perforation of the cornea. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1651‑1652.

13. Lahoud S., Brownstein S., Laflamme M. Y. — Keratoconus with spontaneous perforation of the cornea. Can J Ophthalmol 1987; 22:230‑233.

14. Rubsamen P. E., McLeish W. M. — Keratoconus with acute hydrops and perforation. Cornea 1991; 10: 83‑84.

15. Musco P. S., Aquavella J. V. — Corneal fistula. Ophthalmic Surg 1987; 18: 574‑576.