Глюкокортикостероиды и постлучевой макулярный отек: обоснование выбора терапии и эффективность применения

Цель: обоснование и изучение эффективности интравитреального введения импланта дексаметазона («Озурдекс») на основе изучения ОКТ-морфоструктурных биомаркеров постлучевого макулярного отека (ПМО) в различные сроки его выявления.

Пациенты и методы. 28 пациентов с ПМО после брахитерапии Ru-106 ± Rh-106 (БТ) меланомы хориоидеи (МХ). Исследуемая группа (ИГ 1) — 18 пациентов с ПМО, выявленным в период до 9 месяцев после проведения БТ, ИГ 2 — 10 пациентов с ПМО, выявленным в период 9 месяцев и более после проведения БТ. Изучаемые ОКТ параметры: высота фовеолярной и парафовеолярной зоны, наличие отслойки нейроэпителия, дезорганизация внутренних слоев, гиперрефлективных очажков, атрофия пигментного эпителия, а также форма отека (диффузный, кистозный) и нарушение зоны эллипсоида. В качестве медикаментозной терапии ПМО применялись интравитреальные инъекции импланта дексаметазона («Озурдекс»).

Результаты свидетельствуют, что у пациентов с ПМО, диагностированным на сроке до 9 месяцев, достоверно чаще наблюда лись такие ОКТ-морфоструктурные изменения, как отслойка нейроэпителия, в то время как в сравниваемой группе чаще диагностировались гиперрефлективные очажки, дезорганизация внутренних слоев сетчатки и нарушение зоны эллипсоида. При этом в обеих группах не было установлено статистически достоверной разницы в показателях высоты отека в макуле и парафовеально, частоте формы отека и наличии такого признака, как атрофия пигментного эпителия. Оценка эффективности интравитреального введения импланта «Озурдекс» в обеих группах показала, что спустя 1–2 месяца от начала лечения в группе с ранним выявлением ПМО полный регресс был получен у всех пациентов, в то время как во второй исследуемой группе полный регресс имел место лишь у трети больных. Регресс ПМО сопровождался улучшением МКОЗ в первой группе с 0,4 до 0,7, во второй — с 0,3 до 0,6. Из 28 больных повторное введение импланта потребовалось 3 пациентам в среднем через 11 месяцев после первой инъекции.

Заключение. Установленные ОКТ биомаркеры ПМО следует учитывать при планировании лечения и последующем динамическом наблюдении. Ранняя диагностика ПМО, а также применение интравитреального импланта дексаметазона («Озурдекс») определяет высокую эффективность лечения и максимальную зрительную реабилитацию пациентов.

1. Fardeau C, Champion E, Massamba N, LeHoang P. Uveitic macular edema. Eye. 2016;30(10):1277–1292. doi: 10.1038/eye.2016.115.

2. Das A, McGuire PG, Rangasamy S. Diabetic macular edema: pathophysiology and novel therapeutic targets. Ophthalmology. 2015;122(7):1375–1394. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.03.024.

3. Бровкина АФ, Хиониди ЯН. Поздние осложнения брахитерапии меланом хориоидеи и возможности их профилактики. Вестник офтальмологии. 2018;134(1):4–11. doi: 10.17116/oftalma201813414‑11.

4. Modorati GM, Dagan R, Mikkelsen LH, Andreasen S. Ferlito A, Bandello F. Gamma knife radiosurgery for uveal melanoma: a retrospective review of clinical complications in a tertiary referral center. Ocular oncology and pathology. 2020;6(2):115– 122. doi: 10.1159/000501971.

5. Haas A, Pinter O, Papaefthymiou G, Weger M, Berghold A, Schröttner O, Müllner K, Pendl G, Langmann G. Incidence of radiation retinopathy after high‑dosage single‑fraction gamma knife radiosurgery for choroidal melanoma. Ophthalmology. 2002;109(5):909–913. doi: 10.1016/s0161‑6420(02)01011‑4.

6. Bensoussan E, Thariat J, Maschi C, Delas J, Schouver ED, Hérault J, Baillif S, Caujolle JP. Outcomes after proton beam therapy for large choroidal melanomas in 492 patients. American Journal of Ophthalmology. 2016;165:78–87. doi: 10.1016/j.ajo.2016.02.027.

7. Dendale R, Lumbroso‑Le Rouic L, Noel G, Feuvret L, Levy C, Delacroix S, Meyer A, Nauraye C, Mazal A, Mammar H, Garcia P. Proton beam radiotherapy for uveal melanoma: results of Curie Institut–Orsay proton therapy center (ICPO). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics. 2006;65(3):780–787. doi: 10.1016/j.ijrobp.2006.01.020.

8. Бровкина АФ, Стоюхина АС, Будзинская МВ, Мусаткина ИВ. О механизме развития макулопатии при локализации опухоли хориоидеи вне фовеолярной зоны. Офтальмология. 2019;16(1S):49–55. doi: 10.18008/1816‑5095‑20191S‑49‑55. doi: 10.18008/1816‑5095‑2019‑1S‑49‑55.

9. Shields CL, Shields JA, Cater J, Gündüz K, Miyamoto C, Micaily B, Brady LW. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long‑term visual outcome in 1106 consecutive patients. Archives of Ophthalmology. 2000;118(9):1219–1228. doi: 10.1001/archopht.118.9.1219.

10. Rouberol F, Roy P, Kodjikian L, G´erard JP, Jean‑Louis B, Grange JD. Survival, anatomic, and functional long‑term results in choroidal and ciliary body melanoma after ruthenium brachytherapy (15 years’ experience with beta‑rays). American journal of ophthalmology. 2004;137(5):893–900. doi: 10.1016/j.ajo.2003.12.032.

11. Важенин АВ, Панова ИЕ, Семенова ЛЕ, Ефименко ИН, Важенина ЕА. Способ прогнозирования вероятности ранних и поздних лучевых осложнений при брахитерапии увеальной меланомы. Патент RU 2290071, 27.07.2006.

12. Быховский АА, Панова ИЕ, Самкович ЕВ. Постлучевой макулярный отек после брахитерапии меланомы хориоидеи (Ru/Rh106): факторы риска и возможности коррекции. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2023;12(6):19–23. doi: 10.17116/onkolog20231206119.

13. Tomkins‑Netzer O, Lightman S, Drye L, Kempen J, Holland GN, Rao NA, Stawell RJ, Vitale A, Jabs DA, Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial Research Group. Outcome of treatment of uveitic macular edema: the multicenter uveitis steroid treatment trial 2‑year results. Ophthalmology. 2015;122(11):2351–2359. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.07.036.

14. Яровая ВА, Малакшинова ЕО, Письменская ВА, Логинов РА, Яровой АА. Результаты применения анти‑VEGF‑терапии пациентам с лучевой ретинопатией при увеальной меланоме. Офтальмохирургия. 2024;142(1):58–65. doi: 10.25276/0235‑4160‑2024‑1‑58‑65.

15. Francis JH, Kim J, Lin A, Folberg R, Iyer S, Abramson DH. Growth of uveal melanoma following intravitreal bevacizumab. Ocular oncology and pathology. 2017;3(2):117–121. doi: 10.1159/000450859.

16. Ma J, Roelofs KA, Russell L, Weis E, Chen SH. Rapid growth of primary uveal melanoma following intravitreal bevacizumab injection: a case report and review of the literature. Digital Journal of Ophthalmology. 2020;26(3):27. doi: 10.5693/djo.02.2020.06.001.

17. Lima BR, Schoenfield LR, Singh AD. The impact of intravitreal bevacizumab therapy on choroidal melanoma. American journal of ophthalmology. 2011;151(2):323– 328. doi: 10.1016/j.ajo.2010.08.040.

18. Keung EZ, Gershenwald JE. The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: implications for melanoma treatment and care. Expert review of anticancer therapy. 2018;18(8):775–784. doi: 10.1080/14737140.2018.1489246.

19. Клинические рекомендации «Неинфекционный увеит», 2024. Министерство здравоохранения Российской Федерации. http://avo‑portal.ru/documents/Thr/ Klinicheskie_rekomendacii_final_0222.pdf (дата обращения 05.06.2024).

20. Клинические рекомендации «Увеальная меланома», 2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации. https://oncology‑association.ru/wp‑content/uploads/2020/09/uvealnaja_melanoma.pdf/ (дата обращения 01.06.2024).

21. Jampol LM. Classifications of diabetic macular edema. European Journal of Ophthalmology. 2020;30(1):6–7. doi: 10.1177/1120672119889532.

22. Ossewaarde‑van Norel J, Berg EM, Sijssens KM, Rothova A. Subfoveal serous retinal detachment in patients with uveitic macular edema. Archives of ophthalmology. 2011;129(2):158–162. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.337.

23. Lehpamer B, Moshier E, Goldberg N, Ackert J, Godbold J, Jabs DA. Subretinal fluid in uveitic macular edema: effect on vision and response to therapy. American journal of ophthalmology. 2013;155(1):143–149. doi: 10.1016/j.ajo.2012.06.028.

24. O’Sullivan ML, Kron M, Jaffe GJ. Association of disorganization of retinal inner layers with visual acuity in eyes with uveitic cystoid macular edema. American journal of ophthalmology. 2017;177:116–125. doi: 10.1016/j.ajo.2017.02.017.

25. Daruich A, Matet A, Moulin A, Kowalczuk L, Nicolas M, Sellam A, Rothschild PR, Omri S, Gélizé E, Jonet L, Delaunay K, De Kozak Y, Berdugo M, Zhao M, Crisanti P, Behar‑Cohen F. Mechanisms of macular edema: Beyond the surface. Progress in Retinal and Eye Research. 2018;63:20–68. doi: 10.1016/j.preteyeres.2017.10.006.

26. Klaassen I, Van Noorden CJ, Schlingemann RO. Molecular basis of the inner bloodretinal barrier and its breakdown in diabetic macular edema and other pathological conditions. Progress in Retinal and Eye Research. 2013;34:19–48. doi: 10.1016/j.preteyeres.2013.02.001.

27. Das A, McGuire PG, Rangasamy S. Diabetic Macular Edema: Pathophysiology and Novel Therapeutic Targets. Ophthalmology. 2015;122(7):1375–1394. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.03.024.