КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АКАНТАМЕБНОГО КЕРАТИТА

Цель: описание опыта диагностики и лечения акантамебного кератита.

Пациенты и методы. Обследовано 24 пациента (25 глаз) с акантамебным кератитом (АК) в возрасте 18–47 лет (17 женщин, 7 мужчин). Все пациенты, кроме одного, являлись пользователями контактных линз различных типов. У 8 пациентов (8 глаз) наблюдались поверхностные эпителиально-стромальные поражения, у 16 пациентов (17 глаз) — глубокие стромальные формы АК, из них у 9 — смешанные кератиты. Обследование включало конфокальную микроскопию роговицы, иммунофлюоресцентное исследование соскоба с конъюнктивы и мазка крови для выявления активации вируса простого герпеса I и II типа, морфологическое исследование дисков роговицы. Лечение АК включало применение 2 антисептиков бигуанидного ряда — полигексаметилена бигуанида (глазные капли «Комфорт-дропс» для ухода за контактными линзами) и 0.025% раствора хлоргексидина биглюконата, либо «Витабакт» в виде частых (8–12 раз в день) инстилляций. Дополнительно использовали раствор Дифлюкана 0.2% — 6–8 раз в день в инстилляциях, а также Орунгал или Дифлюкан внутрь (200 мг 1 раз в день) и глазные капли антибиотика аминогликозидного или фторхинолонового ряда (4–6 раз в день). По показаниям применяли противогерпетические препараты (Полудан, Ацикловир).

Результаты. При конфокальной микроскопии цисты акантамебы были обнаружены у 66% обследованных пациентов, и в 75% — в роговичных дисках, удаленных при кератопластике. У 2 пациентов обнаружено сочетание АК с герпетическим кератитом, у 7 — с бактериальной инфекцией. Медикаментозная терапия позволила добиться излечения 15 пациентов (60%) c формированием помутнений различной интенсивности. У 2 пациентов при отсутствии терапевтического эффекта успешно применена механическая абразия роговичного эпителия. В 8 случаях потребовалось проведение лечебной сквозной кератопластики; достигнуто прозрачное (у 2 пациентов) и полупрозрачное приживление трансплантата (у 2 пациентов) (острота зрения от 0.4 до 0.9). У остальных 4 пациентов рецидивы заболевания и осложнения потребовали неоднократных повторных хирургических вмешательств. Учитывая длительную персистенцию цист акантамебы в роговице после клинического выздоровления, всем пациентам проводили лечение двумя антисептическими препаратами бигуанидного ряда («Комфорт-дропс» и 0.025% раствор хлоргексидина биглюконата или «Витабакт») 2–3 раза в день в течение 6–20 месяцев. Случаев рецидивов заболевания ни у одного пациента, получавшего только консервативное лечение, не отмечено при сроках наблюдения от одного года до 6 лет.

Заключение. АК является крайне опасным заболеванием роговицы, в подавляющем большинстве случаев развивающимся на фоне применения контактных линз. Эффективными методами инструментальной диагностики АК являются конфокальная микроскопия и морфологическое исследование удаленных дисков роговицы. Часто АК сочетается с герпетической и бактериальной инфекцией (смешанный кератит). Лечение АК требует активного применения нескольких антисептических средств с амебицидным действием, микостатиков, антибиотиков и других препаратов. Лечебная кератопластика, часто необходимая при АК, сопровождается высоким риском осложнений и рецидивов заболевания, но в 50% случаев были достигнуты хорошие результаты.

Акантамебный кератит, смешанные кератиты, конфокальная микроскопия, цисты акантамебы, сквозная кератопластика

1. Moore M, McCulley J, Kaufman H, Robin J. Radial Keratoneurltis as a Presenting Sign in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 1986;93(10):1310-1315. doi:10.1016/s0161-6420(86)33572-3.

2. Moore M, McCulley J, Newton C, Cobo L, Foulks G, O’Day D. Acanthamoeba Keratitis; a growing problem in hard and soft contact lenses wearers. Ophthalmology. 1987;94(12):1654-1661. doi: 10.1016/s0161-6420(87)33238-5.

3. Dart J, Radford C, Minassian D, Verma S, Stapleton F. Risk Factors for Microbial Keratitis with Contemporary Contact Lenses. Ophthalmology. 2008;115(10):16471654.e3.doi:10.1016/j.ophtha.2008.05.003.

4. Волков В.В., Забайкина Т. П. Каминская, Л.Ю., Астахов С.Ю., Гордеева Л.М. Акантамебный кератит (по данным литературы и собственным наблюдениям). Вестник офтальмологии. 1994;110(1):28-31. [Volkov V.V., Zabajkina T.P., Kaminskaja L.Ju. Astahov S.Ju, Gordeeva L.M. Acanthamoebic keratitis (according to the literature and own observations). [Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii. 1994;110(1): 28-31. (in Russ.)].

5. Околов И.Н., Каргальцева Н.М., Науменко В.В., Никулин С.А. Акантамеба и акантамебный кератит. Руководство для врачей под ред. Л.И.Балашевича. Санкт-Петербург. 2005:54. [Okolov I.N., Kargal’ceva N.M., Naumenko V.V., Nikulin S.A.. Acanthameba and acanthameba keratitis / Manual for doctors. ed. L.I.Balashevich — SPb 2005:54 (in Russ.)].

6. Аветисов С. Э., Гордеева Л. М., Григорян М. Б. Акантамебные поражения роговицы. Вестник офтальмологии. 2001;117(5):53-55. [Avetisov S. Je., Gordeeva L. M., Grigorjan M. B. Acanthamoebae lesions of the cornea [Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii. 2001;117(5):53-55 (in Russ.)].

7. Майчук Ю.Ф, Майчук Д.Ю. Клинические формы акантамебного кератита в свете биомикроскопии и конфокальной микроскопии. Вестник Офтальмологии. 2004;120(1):45–47. [Majchuk Ju.F, Majchuk D.Ju. Clinical forms acanthameba keratitis in light of biomicroscopy and confocal microscopy. Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii. 2004;120(1):45–47. (in Russ.)].

8. Аветисов С.Э, Каспаров А.А., Марченко Н.Р., Федоров А.А., Каспарова Евг.А., Бородина Н.В., Лосева И.Е. Акантамебный кератит — клиника, диагностика и лечение. В сб. Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. М.2007:173-178. [Avetisov S.Je, Kasparov A.A., Marchenko N.R., Fedorov A.A., Kasparova Evg.A., Borodina N.V., Loseva I.E. Acanthameba keratitis — clinical features, diagnosis and treatment. Moscow. 2007:173-178 (in Russ.)].

9. Марченко Н.Р., Каспарова Евг..А. Диагностика акантамебного кератита. Вестник офтальмологии. 2016;132(5):103-109. [Marchenko N.R., Kasparova Evg.A. Diagnostic of Acanthameba keratitis. Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii 2016;132(5): 103-109 (in Russ.)].

10. Марченко Н.Р., Каспарова Евг..А. Лечение акантамебного кератита. Вестник офтальмологии . 2016;132(5):110-116. [Marchenko N.R., Kasparova Evg.A. Treatment of Acanthameba keratitis. [Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii. 2016;132(5):110-116 (in Russ.)].

11. Lorenzo-Morales J, Martín-Navarro CM, López-Arencibia A, Arnalich-Montiel F, Piñero JE, Valladares B. Acanthamoeba keratitis: an emerging disease gathering importance worldwide? Trends in Parasitology. 2013;29(4):181–187. doi: 10.1016/j.pt.2013.01.006.

12. Lim N, Goh D, Bunce C, Xing W, Fraenkel G, Poole TR, Ficker L. Comparison of polyhexamethylene biguanide and chlorhexidine as monotherapy agents in the treatment of Acanthamoeba keratitis. American Journal of Ophthalmology. 2008;145:130–135. doi: 10.1016/j.ajo.2007.08.040.

13. Turner NA, Russell AD, Furr JR, Lloyd D. Emergence of resistance to biocides during differentiation of Acanthamoeba castellanii. Journal of Antimicrobials and Chemotherapy. 2000;46(1):27–34. doi: 10.1093/jac/46.1.27

14. Roberts CW, Henriquez FL. 2010. Drug target identification, validation, characterisation and exploitation for treatment of Acanthamoeba (species) infections. Experimental Parasitology. 2009;126,91-96. doi: 10.1016/j.exppara.2009.11.016.

15. Nguyen TH, Weisenthal RW, Florakis GJ, Reidy JJ, Gaster RN, Tom D. Penetrating keratoplasty in active Acanthamoeba keratitis. Cornea. 2010;29:1000–1004. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181cc79a1.

16. Ficker F.A, Kirkness C, Wright P. Prognosis for keratoplasty in Acanthamoeba keratitis. Ophthalmology. 1993;100:105-110. doi:10.1016/S0161-6420(93)31707-0

17. Brooks JG Jr, Coster DJ, Badenoch PR Acanthamoeba keratitis reesolution after epithelial debridement. Cornea.1994;13:186-189.

18. Kandori M, Inoue T, Shimabukuro M, Hayashi H, Hori Y, Maeda N, Tano Y. Four cases of Acanthamoeba keratitis treated with phototherapeutic keratectomy. Cornea. 2010;29(10):1199–1202. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181d3d674

19. Майчук Д.Ю., Чилингарян Л.Б., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. Хирургическое лечение акантамебного кератита методом фототерапевтической кератоэктомии. Анализ проблемы и клинический случай. Офтальмохирургия. 2011;6:51-54. Majchuk D.YU., Chilingaryan L.B., Kishkin YU.I., Majchuk N.V. Surgical treatment of Acanthamoeba keratitis with method of phototherapeutic keratectomy. Analysis of problem and clinical case. Ophtalmosurgery=Oftal’mohi rurgija . 2011;6:51-54. (in Russ.)].

20. Khan YA, Kashiwabuchi RT, Martins SA, Castro-Combs JM, Kalyani S, Stanley P, Flikier D, Behrens A. Riboflavin and ultraviolet light a therapy as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis: report of 3 cases. Ophthalmology. 2011;118(2):324–331. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.06.041

21. Бикбова Г. М. Зайнуллина Н. Б. Усубов Э. Л. Случай акантамебного кератита. Медицинский вестник Башкортостана 2012;7(6):93-95. Bikbova G. M. Zajnullina N. B. Usubov EH. L. Case of Acanthamoeba keratitis. Bashkortostan Medical Journal= Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2012;7 (6): 93-95 (in Russ.)].

22. Abdulhalim B, Wagih MM, Gad AA, Boghdadi G, Nagy RR. Amniotic membrane graft to conjunctival flap in treatment of non-viral resistant infectious keratitis: a randomised clinical study. British Journal of Ophthalmology. 2015;99(1):59–63. doi:10.1136/bjophthalmol-2014-305224

23. Краснов М.М., Каспаров А.А., Ульянова Т.Ю., Фадеева Л.Л. «Полудан в лечении вирусных заболеваний глаза». М., 1990. Krasnov M.M., Kasparov A.A., Ul’yanova T.YU., Fadeeva L.L. Poludan in the treatment of viral diseases of the eye. Moscow, 1990 (in Russ.)].

24. Carnt N, Robaei D, Watson SL, Minassian DC, Dart JK. The Impact of Topical Corticosteroids Used in Conjunction with Antiamoebic Therapy on the Outcome of Acanthamoeba Keratitis. Ophthalmology. 2016;123(5):984-990. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.020.

25. McClellan K, Howard K, Niederkorn JY, Alizadeh H. Effect of steroids on Acanthamoeba cysts and trophozoites. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2001;42:2885–2893.

26. Каспарова Евг.А. Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика, консервативное лечение. Вестник офтальмологии. 2015; 131(6):106-119. Kasparova Evg.A. Purulent corneal ulcers: clinic, diagnosis, conservative treatment. Annals of ophthalmology=Vestnik oftal’mologii. 2015;131(6):106-119 doi: 10.17116/oftalma2015131